Z sercem do technologii

Dziś mamy dostępne liczne technologie, które mogą wspomóc pacjenta, ale problem polega na tym, aby je zintegrować w jakiś jeden system i żeby część technologii, która jest sprawdzona i zweryfikowana w badaniach klinicznych, udowodniła swoją skuteczność. Rozmawiamy dr hab. n. med Pawłem Balsamem, specjalistą chorób wewnętrznych, kardiologiem z  Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, entuzjastą nowych technologii.

Rafał Pikuła: Pandemia przyśpieszyła transformację cyfrową. Standardem stały się teleporady i szeroko pojęta telemedycyna. Także rekordowo szybki czas wynalezienia i opracowania szczepionki na COVID-19 nie byłby możliwy bez technologii.

Dr Paweł Balsam: Racja. Teleporady, z dniem 13 marca, rozporządzeniem prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, stały się świadczeniem medycznym finansowanym ze środków publicznych, czego wcześniej nie było. Tak naprawdę z takich zdalnych rzeczy mieliśmy telekonsylium kardiologiczne i geriatryczne, jak i telerehabilitację, które były szczątkowo wykorzystywane w Polsce. Teraz weszły teleporady i początkowo było ich… aż za dużo – niektóre poradnie zamknęły się i działały wyłącznie zdalnie. Szczęśliwie prezes NFZ w roku 2021 wydał rozporządzenie, które mówi o tym, gdzie i kiedy teleporada może być udzielana. Oczywiście, mamy pewne ograniczenia, na przykład konsultowane za pomocą teleporad nie mogą być dzieci poniżej 6 roku życia. Podobnie pierwsze wizyty, które powinny być wykonywane bezpośrednio w gabinecie.

Technologia, która jest dostępna spowodowała, że nagle mogliśmy wyprodukować szczepionkę, aczkolwiek pamiętajmy o tym, że szczepionki MRNA to już kilkanaście lat w historii – wcześniejsze próby były przecież w przypadku SARS–CoV-1, choć pandemia była na tyle niegroźna, że wtedy nie trzeba było tego wprowadzać. Tak więc technologia była już znana. I to ona pozwala na szybkie tworzenie szczepionek na podstawie materiału genetycznego. Wiele osób obawia się, że nasz system genetyczny będzie modyfikowany. Oczywiście jest to nieprawda – pamiętajmy o tym, że tam jest fragment MRNA, który po prostu powoduje produkcję białka S, czyli tego, które jest na powierzchni wirusa po to, żeby nasz organizm nauczył się tego białka S i mógł z nim walczyć.

Czy ta cała sytuacji sprawi, że nakłady publiczne na innowacje w medycynie będą rosły? Czy czeka nas boom technologii medycznych?

Te nakłady rosną. Już teraz widzimy wiele inwestycji ze strony Narodowego Centrum Badań i Rozwoju, ale również wiele takich środków jak Alfa Bridge, gdzie mamy wspomaganie startupów medycznych po to, by ten rozwój występował. Ten boom na pewno nastąpi, ale już teraz widzimy wiele technologii, w tym polskich. Mamy m.in. spirometr AioCare, stetoskop elektroniczny, który za chwilę będzie już standardem usługi teleporady w ramach Ministerstwa Zdrowia czy telemonitoring urządzeń wszczepialnych w kardiologii. Tak więc tych technologii mamy sporo i niektóre z nich w tym roku mają uzyskać finansowanie ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia, w związku z czym może być to duży postęp dla medycyny.

Motorem cyfrowej zmiany są dane. Czy umożliwiają one tworzenie spersonalizowanych leków, terapii?

To jest wykorzystanie tak zwanej sztucznej inteligencji IA do tego, by właśnie personalizować terapię u pacjenta. My wykorzystujemy ją już w tej chwili, m.in. w analizie zapisów EKG – i tu znowu mamy polskie rozwiązanie – Cardiomatics, które pozwala na automatyczną analizę zapisów EKG, dając nam wstępne rozpoznanie, co również ułatwia nam pracę. Normalnie, gdybyśmy jako lekarze mieli przeglądać 30-dniowy zapis holter EKG, jest to bardzo czasochłonne. A tutaj dochodzi do automatycznej analizy. W przyszłości będzie nam to dawało możliwość personalizacji terapii.

Ludzie na całym świecie, także w Polsce przekonali się do telemedycyny. Jak może wyglądać rozwój video-konsultacji? Dziś sami – w domowym zaciszu – możemy zrobić sobie szybkie testy np: na COVID-19.Czy takie domowe „zabiegi”, czy to przy wykorzystaniu VR i AG będą przyszłością medycyny?

W Polsce problem polega jeszcze na tym, że to, co nazywamy teleporadą to jest zwykła rozmowa telefoniczna. Ta wideo konsultacja wiele zmienia – widzimy pacjenta, jego zachowanie, możemy poprosić go o pokazanie pewnych części ciała podczas badania. Rozwój Augmented Reality może jeszcze dodatkowo wspomóc to postępowanie. Za pomocą AG możemy bowiem praktycznie znaleźć się w pomieszczeniu pacjenta. Dodatkowo, mając do dyspozycji urządzenia medyczne typu stetoskop, który może być dostarczony do pacjenta, ciśnieniomierz zdalny, pulsoksymetr czy spirometr, możemy zebrać pewne dane dotyczące badania przedmiotowego. I to może nam rozwinąć tę teleporadę.

Jakie choroby są najpopularniejsze wśród Polaków, co jest tego przyczyną? Jak wypadamy na tle Europy?

Może nie powiem o tych najpopularniejszych, a o tych, które są dla nas najgroźniejsze. Na pierwszym miejscu, pamiętajmy, są choroby układu sercowo naczyniowego – jako przyczyna zgonów. Na drugim choroby onkologiczne. I tutaj pandemia wyrządziła trochę krzywdy, bo w przypadku chorób kardiologicznych przez długi okres trzymano planowe procedury – tu trzeba zwrócić uwagę, że, mimo że jest ona planowa, to ona wydłuża życie pacjenta, ale wstrzymano pomostowanie aortalno – wieńcowe, czyli tak zwane by-passy, czy planowe procedury wszczepiania stentów. To mogło, niestety, negatywnie wpłynąć na zdrowie Polaków. A w onkologii – widzieliśmy to w 2020 roku, gdzie mieliśmy połowę mniej rozpoznań onkologicznych, a te, które były, były w bardziej zaawansowanym stadium, niż w poprzednich latach, czyli pacjenci zbyt późno zgłaszali się do lekarza.

Jak wypadamy na tle Europy? W tych dwóch dziedzinach nie najgorzej, zwłaszcza w kardiologii, gdzie śmiertelność około zawałowa w Polsce wynosi ok. 4,5%. To jest to samo, co jest w Europie. Podobnie, jak pacjenci, którzy są u nas w tak zwanym programie skoordynowanej opieki po zawale serca, mają śmiertelność roczną ok. 8 albo 9 %, czyli znowu – tak samo jak w Niemczech. Dla porównania ci, którzy nie są w programie, mają śmiertelność na poziomie ok. 20%. To pokazuje, że musimy koordynować opiekę.

Mamy aplikacje lub urządzenia, które mogą nam pomóc w prewencji?

Jak najbardziej. Mamy polskie rozwiązanie, aplikację o nazwie After AMI, która jest dostępna w sklepach App Store i Google Play. Chwalę się nią, bo jestem współtwórca tego rozwiązania. W tej chwili toczy się badanie kliniczne z tą aplikacją wśród pacjentów po zawale serca. Część z tych pacjentów jest randomizowana, czyli przypadkowo trafia do grupy bez aplikacji, a część trafia do grupy z aplikacją.

Jakie są zalety aplikacji?

Aplikacja prowadzi pacjenta krok po kroku po zawale serca, zgodnie z programem skoordynowanej opieki. Ta aplikacja powala monitorować aktywność fizyczną pacjenta, jego ciśnienie tętnicze, daje zalecenia dietetyczne, dotyczące aktywności fizycznej, rzucania palenia, możliwe jest nawet umawianie wizyt i kontakt z własnym lekarzem. Tak więc czekamy na wyniki. Podobne rozwiązanie, które zostało zastosowane w Mayo Clinic w Stanach Zjednoczonych, spowodowało znaczną poprawę rokowania dla tych pacjentów. Tak więc zalety takich aplikacji jak najbardziej są widoczne.

W takim razie prewencja w domu z nowymi technologiami czy środowisku w medycznym?

Te nowoczesne technologie wkradają nam się także w różny sposób do prewencji i ochrony pacjentów. Należałoby tutaj zwrócić uwagę na bardzo poważny problem, który mamy w Polsce, a mianowicie problem palenia tytoniu. Dotyczy 8 milionów osób. Tutaj też zwracam uwagę na nowoczesne technologie, które są dostępne, a mianowicie na tak zwane podgrzewacze tytoniu, które dostarczają nikotynę palaczom, ale już bez dymu, jak w papierosach. Przez amerykańską Agencję do spraw Leków i Żywności, czyli FDA, jeden z tych produktów został zakwalifikowany jako tak zwany MRTP, czyli wyrób tytoniowy o zmodyfikowanym ryzyku, w pewnym sensie lepsza alternatywa dla dalszego używania nikotyny. Lepsza, bo w ocenie samej FDA zawartość toksyn jest znacząco mniejsza w aerozolu z takiego podgrzewacza tytoniu niż w dymie z papierosa. A przez to taki podgrzewacz znacznie ogranicza narażenie na szkodliwe związki w porównaniu z paleniem tytoniu. Coraz więcej palaczy sięga więc po różne elektroniczne formy dostarczania nikotyny.

Oczywiście niektóre elektroniczne papierosy na liquidy, które powstają gdzieś tam w Chinach, są często niesprawdzane i mogą wydzielać też szkodliwe substancje, których działanie nie zostalo zweryfikowane przez wiarygodne laboratorium. Natomiast licencjonowane i dokładnie przebadane systemy do podgrzewania tytoniu, np. te autoryzowane przez FDA jako MRTP, mogą służyć do tego, aby wspomagać pacjenta w ograniczaniu szkodliwości nałogu. Sama technologia bazuje na pewnym kontrolowanym procesie odparowywania i destylacji specjalnie spreparowanego wkładu tytoniowego. Z tego podgrzewanego tytoniu dalej wydziela się nikotyna, natomiast nie ma tam substancji smolistych i wielu innych substancji stanowiących zagrożenie dla pacjenta, co potwierdzono także w niezależnych badaniach. Wyniki jednego z przeprowadzonych w Polsce badań pokazały, że 86% palaczy, którzy używali systemu do podgrzewania, nie powróciło już do palenia. To sprawia, że jest to pewna forma ograniczenia szkodliwości nałogu. Natomiast sam punkt docelowy pozostaje bez zmian: to całkowite rzucenie nałogu.

Na popularności zyskały też zegarki, tzw smartwatche, co możemy dzięki nim zmierzyć? Czy to kosztowny wydatek?

Ich jest bardzo dużo, ale mamy już nie tylko takie, które mierzą nam tętno na podstawie pomiaru fotopletyzmograficznego – tak, jak się to dzieje w pulsoksymetrze – ale mamy zegarki, które wykonują EKG u pacjenta oraz interpretują je pod kątem migotania przedsionków. Mam tu na myśli Apple Watch, czy Omron – różnych producentów, którzy mają tego typu rozwiązania. Taka automatyczna analiza i wykrycie migotania może uchronić pacjenta przed udarem mózgu. Pamiętajmy, że migotanie przedsionków, najczęstsza arytmia dotycząca ok. 3% populacji, u osób powyżej 65 roku życia, czy z nadciśnieniem tętniczym, czy chorobą wieńcową, cukrzycą albo niewydolnością serca, powoduje właśnie udary mózgu, zwiększając pięciokrotnie ryzyko jego wystąpienia. W związku z czym tego typu rozwiązania mogą stanowić pewną formę screeningu czy też pre-screeningu pacjentów z migotaniem przedsionków. Czy to kosztowny wydatek? Od kilkuset do kilku tysięcy złotych. Te koszty należy też oczywiście uwzględnić w zakresie zmniejszenia występującego u pacjenta ryzyka.

A co jest ważne w profilaktyce zdrowotnej, oprócz kontroli stanu zdrowia? Czy nowe technologie też mogą nam pomóc?

Myślę, że jak najbardziej. Mamy liczne prace, które pokazują, że proste aplikacje połączone z krokomierzami, które zachęcają nas do aktywności fizycznej, dbają o to, abyśmy przekraczali ją w postaci 10000 kroków na dobę, tak jak zaleca Światowa Organizacja Zdrowia czy też Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Wspomniane smartwatche również pobudzają nas do aktywności fizycznej.

Podsumowując – mamy dostępne liczne technologie, które mogą wspomóc pacjenta. Dziś problem polega na tym, aby je zintegrować w jakiś jeden system i żeby część technologii, która jest sprawdzona i zweryfikowana w badaniach klinicznych, udowodniła swoją skuteczność. Warto, żeby te metody zostały włączone jako pewien program czy też jako pewien sposób finansowania ze strony środków publicznych.